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心跳骤停复苏了,却没用亚低温治疗?

心源性猝死人数始终居高不下,2015AHA心肺复苏指南建议重视脑复苏,被公认为复苏后保护脑功能重要措施的亚低温治疗,到底作用如何呢?

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有统计报道:中国每年心源性猝死的总人数约为 54万人,出院存活率仅为 1.4%~14.0%。根据 2015年美国心脏协会心肺复苏指南的建议,脑复苏是高级心肺脑复苏中的关键目标。保护心跳骤停后的脑功能,对于提高患者生存率与出院存活率有着至关重要的意义。亚低温是目前被公认的复苏后保护脑功能的重要措施。

一、亚低温治疗前的评估

心跳骤停复苏成功后,在实施亚低温治疗前 15 分钟需要对患者进行全面评估。其中包括:

① 心肺功能状态必须稳定。

② 平均动脉压保持在 75 mmHg 以上,必要时可使用血管加压素,动脉氧饱和度保持在 98% 以上。

③ 对患者进行初始神经功能检查:包括瞳孔,角膜反射,眼脑反射,强烈刺激后的自主反应以及格拉斯哥评分。

④ 监控重要生命体征与体温。

⑤ 为使患者放松,可以使用麻醉药与肌松剂(如咪达唑仑、丙泊酚等)。

二、主要的降温方法

① 降低体表温度:如使用全身降温毯、冷水浸泡以及局部使用冰袋、冰帽等。

② 低温液体静脉灌注降温,利用专业设备血管内降温、体腔降温、以及药物方法降温等。

三、亚低温治疗方案的选择

复苏后亚低温的实施方案各国有所不同。澳大利亚的医疗机构建议在自主循环恢复后的 2小时内将核心温度降至 33℃,并维持 12小时。而在欧洲,则推荐在复苏后 4小时内将核心温度降至 32℃ 至 34℃之间,并维持 24小时。

1. 降温时间窗

关于复苏后开始降温的时间目前无统一定论,临床上大多选择在 ROSC 后 30分钟至 6小时以内开始降温。但也有学者发现如果在心跳骤停期间 ROSC 之前开始降温,提前降温组的生存率和神经恢复结果明显高于 ROSC 后开始降温组。

2. 目标温度

2012 年西班牙研究发现,对心搏骤停患者应用不同温度进行治疗,32 ℃ 相比于 34 ℃,能更明显地改善心搏骤停的预后。

2013年瑞典 Nielsen等人的研究发现,对 ROSC 后无意识的患者,目标温度分别设定在 33℃ 与 36℃,两组 180天后的病死率无统计学差异,神经功能评分与改良 Rankin量表评分大致相同,但 33 ℃ 组的严重不良事件的发生率有增多趋势。

2015年后续的临床研究中,通过电话随访治疗温度 33℃ 与 36℃ 的两组患者,进行简单神经状况检查与老年认知能力下降的知情者问卷调查,发现两组认知能力基本相同。由此可见,亚低温治疗的最佳目标温度仍有待探索。

3. 治疗持续时间

由于已有的研究其动物种类与疾病模型不同,因此最佳治疗持续时间说法不一。虽然有国家推荐进行长达数天的亚低温治疗,但得到公认的是,低温持续时间过长,其并发症的发生率也会增加。目前国际上推荐对 ROSC 后患者进行12~24 h 的持续亚低温治疗。